
文|王兴尧律师
空难发生后,人们一方面为事故中遇难者哀悼,另一方面也高度关注事故原因。空难调查专业性极高,是一个非常复杂、严谨的过程,一份完整、科学的事故调查报告是对航空安全工作最好的反思,但最终的调查报告往往需要花费数月甚至数年的时间才能完成。
在事故发生后不久,网络上会出现了大量未经证实的信息和对事故原因的臆测。这些不负责任的解读、随意的情绪渲染不仅会干扰航空主管部门的调查,还会对遇难者家属造成更大的心理创伤。擅自发布或者透露事件调查信息,发布虚假信息还将承担相应的法律责任。
因此我们有必要了解航空事故发生后,事故调查工作是如何组织开展的?由哪个部门进行?有哪些程序?最终会形成什么样的结论?
《国际民用航空公约》(《芝加哥公约》)附件13中明确规定了空难事故调查的相关程序。交通运输部《民用航空器事件调查规定》(以下简称《规定》)从调查主体、事件报告、调查程序等方面对民用航空器事件调查工作作出规定。
一、事故调查由谁来负责
按照《公约》和《规定》,事故发生地所在国负责组织事故调查。航空器登记国、经营人所在国、设计国、制造国有权派出授权代表参与由事发地所在国组织的全部事故调查工作。通俗地讲,事故发生在A国,航空器在B国登记,C国的航空公司运营,航空器的设计国和制造国是D国,蒙受公民死亡、重伤国是E国,那么,ABCDE五个国家均有代表参与全部事故调查工作,其中A国是事故调查组织方。其他可以为事发所在国组织的调查提供帮助的国家,可以受邀参加调查。
事故中有外国公民死亡或者重伤的,组织事件调查的部门应当允许死亡或者重伤公民所在国指派一名专家参加调查。
根据《规定》,在我国境内发生的航空事故由我国由中国民用航空局(以下简称民航局)、中国民用航空地区管理局(以下简称地区管理局)负责组织调查。
二、调查组是怎么组成的
运输航空特别重大事故、重大事故、较大事故由国务院授权民航局组织调查,运输航空一般事故和通用航空事故由地区管理局组织事件调查。
在我国,特别重大事故一般是由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查,其中会成立多个专业小组,比如飞行组、适航组、机场组、公安组等等,然后按照各自的职能展开相关调查。比如, “3·21”东航MU5735航空器飞行事故发生后,即是由中国民航局和应急管理部组成国务院调查组指导现场救援善后和事故原因调查工作。组织事件调查的部门应当任命一名调查组组长,调查组组长根据调查工作需要,可以成立若干专业小组。
三、调查的主要流程有哪些
任何航空器发生事故,无论地点是在本国还是他国,调查的流程都是一样的,包括搜寻救援、调查通知和响应、现场调查、实验验证、原因分析、提出安全建议、调查报告编写发布、安全建议的落实整改等。所有事故调查的结果必须严谨,充分听取各方意见。调查前期,主要是搜寻相关的证据,进行专业排查,譬如看这架飞机的适航证照是否有效,所有维修记录是否规范,是否符合运行规章,飞行员是否存在健康问题,旅客、行李是否经过安全检查等。
调查组到达现场后,应当立即开展现场调查工作并查明下列有关情况:事发现场勘查;航空器或者残骸;飞行过程;机组和其他机上人员;空中交通服务;运行控制;天气;飞行记录器(也称为“黑匣子”,一种是飞行数据记录仪,另一种是驾驶舱语音记录仪);航空器维修记录;航空器载重情况及装载物;通信、导航、监视、航行情报、气象、油料、场道、机场灯光等保障情况;事发当事人、见证人、目击者和其他人员的陈述;爆炸物破坏和非法干扰行为;人员伤亡原因;应急救援情况。
除了民航局或者地区管理局新闻发言人或者指定的人员外,其他单位和个人不得以任何形式发布或者透露事件调查信息。
四、事故调查报告的内容和禁止披露的信息
调查结束后,应出具调查报告,应当包括下列内容:调查中查明的事实;原因分析及主要依据;结论;安全建议;必要的附件;调查中尚未解决的问题。对于涉外的事故调查,民航局应当就调查报告草案向航空器登记国、运营人所在国、设计国、制造国和参与调查的国家征询意见。
调查组成员和参与调查的人员不得对外公开调查过程中获取的有关人员的所有陈述记录、与航空器运行有关的所有通信记录、相关人员的医疗或者私人资料、驾驶舱语音记录及其记录文本、驾驶舱影像记录及其记录文本、与空中交通服务有关的所有记录、原因分析资料,包括飞行记录器分析资料和技术会议记录等信息:
在正式报告出来之前,也会根据搜救的进展对一些事实进行披露,以回应遇难者家属和社会的关注。比如,“3·21”东航MU5735航空器飞行事故调查的过程中,国务院调查组召开新闻发布会介绍最新搜寻进展,3月23日16时30分左右,在事故现场主要撞击点发现了失事客机上两部飞行记录器(黑匣子)中的一部,初步判定为驾驶舱话音记录器。3月24日晚,国家应急处置指挥部发布:已基本确定事故的主要撞击点,已搜寻到遇难者遗物21件、飞机残骸183份和部分遇难者遗体残骸。
航空事故调查专业性极高,有些时候由于一些关键计算机缺失,无法有效查明具体原因,所以需要一个更长的时间来综合研讨。这些关键计算机不仅仅是话音记录器和飞行数据记录器,也就是我们常说的“黑匣子”,还会包括一些维护管理计算机。这些计算机和黑匣子不同,自身保护措施的缺乏和读取的困难常常造成事故调查时间被大大拉长。有些事故需要进行试验,大多采用模拟机试飞,甚至需要工程模拟机,所以耗时会更长。
事故调查的过程和结果对于旅客的理赔会有一些影响,但事故调查的最终目的,是防止事故或事故症候的发生,而不是为了分摊过失或责任。通过事故调查,给出的安全意见和事故预防措施,是现代民航安全飞行的重要保证。




