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保险合同“免责条款”范围认定与判例解析 | 乾成研究

发布日期:2023-08-07 浏览次数:214

保险合同中的“免责条款”,即“免除保险人责任的条款”,通常指保险公司在保险合同中约定的排除或限制自身赔付义务的条款。在实务中,保险公司经常援引免责条款作为拒赔的依据,而被保险人或受益人则以免责条款无效或保险人未向投保人履行明确说明义务因而免责条款不产生法律效力为由,要求保险人赔偿或给付保险金。这种广泛存在的保险公司以“免责条款”或不符合赔付条件为由拒赔的现象,盖因保险免责条款的认定问题直接关系到案件的实体处理结果。因此,保险合同“免责条款”一直是保险纠纷当事人之间争执的焦点和影响司法尺度统一的难点问题。
判断保险合同免责条款的效力,首先应当对“免责条款”的范围加以认定。本文拟通过具体案例,对“免责条款”范围认定加以明确,以期为投被保险人主张保险权利,为保险行业加强风险管理提供一定程度的参考。
01.
免责条款的范围仅包括保险合同中列明的“责任免除”条款吗
根据《保险法》第十八条的规定,保险合同应当包括“保险责任和责任免除”。通常,保险公司都会在提供的保险格式条款中专列一节“责任免除”,并根据《保险法》第十七条的规定,采取加黑、加粗、加下划线等方式,并由投保人抄写“本人已知晓免责条款内容”等字样,对投保人作出提示和说明。
事实上,根据《保险法》第十七条的规定,保险免责条款系指“保险合同中免除保险人责任的条款”,而并非仅指保险合同中刻意框定的“责任免除”条款。若将除保险合同所列“责任免除”条款外其他条款都不认定为“免责条款”,保险公司在制定格式保险条款时,则会有意将实质上排除或限制保险人责任的条款置于保险合同其他章节,以此规避《保险法》中对免责条款的提示说明义务,不利于投被保险人的利益。因此,对于免责条款的认定,应当采取实质性审查的方式,即对任何可能存在免除保险人责任的法律后果的条款都应认定为免责条款
上述观点得到了司法界的认同。最高人民法院及部分高级人民法院以司法解释、办案指引和会议纪要的方式对免责条款的范围进一步加以明确,例如:
1. 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条: “保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
2. 《福建省高级人民法院民事审判第二庭关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》第十七条 :“保险合同的责任免除条款,是指任何可以实质性免除或减轻保险人赔付责任的条款,包括除外责任条款,以及保险人可以援以终止、解除保险合同或减轻、免除保险责任的条款。”
3. 《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第一条 :“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中,‘责任免除’、‘除外责任’及其它有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人赔偿或者给付保险金责任的条款,人民法院应当认定为《保险法》第17条第2款规定的‘免除保险人责任的条款’。”
02.
免责条款范围认定相关判例解析
1.界定保险范围条款辽宁省鞍山市中级人民法院(2023)辽03民终1995号
法院认为:关于平安保险鞍山支公司提出的隆顺公司发生事故时牵引的是冷藏集装箱,在其与隆顺公司的保险合同中,其中特别约定第四项明确写明了本车牵引普通挂车,不得牵引集装箱挂车,否则保险公司不承担保险赔偿责任的辩解,……平安保险鞍山支公司在承保审查时有义务对投保车辆信息情况进行审核,且平安保险鞍山支公司对投保单免责事项并未采取足以引起投保人注意的方式进行提示,亦未向投保人作出明确说明,投保单上的“特别约定”针对本案的投保人应不产生效力,故对平安保险鞍山支公司的辩解,一审法院不予采信。

律师点评:本案中,保险合同并未将界定保险范围的条款,即“本车牵引普通挂车,不得牵引集装箱挂车”设定在保险合同中的免责条款中,而是在投保单的“特别约定”处进行了列示。法院依法认为该条款属于免责条款,应当采取足以引起投保人注意的方式(例如加黑、加粗、加下划线等方式)进行提示,保险公司也无法举证在投保过程中已对投保人就上述条款做出了明确说明,因此上述条款对投被保险人不产生法律效力。

2.限缩保险范围条款吉林省长春市中级人民法院(2023)吉01民终3336号)
法院认为:平安养老保险在格式条款中将男女性特定重疾保险金的范围缩小为睾丸、阴茎、前列腺三种特定癌症保险金,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明,而本案中平安养老保险未提供充分证据证明向高玉芝就有关保险条款做出提示性说明,故对于平安养老保险的抗辩,不予支持。

律师点评:本案中,一审法院将重疾保险合同中限缩理赔范围的条款认定为免责条款,并进一步认定保险公司未就上述免责条款作出提示和说明,因此该免责条款无效。此类限缩理赔范围的条款普遍存在于重疾险产品中,虽然中国保险业协会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,规定了重疾险应当涵盖的重疾范围,但保险公司在实际操作中,通常会采取“下定义”的方式,进一步限制重疾范围。此类条款一般会被法院认定为免责条款,并进一步考察保险公司是否履行了提示和说明义务。

3.伤残鉴定依据条款山西省运城市盐湖区人民法院(2023)晋0802民初2014号
法院认为:保险条款载明的伤残鉴定标准,系保险合同中确定意外伤残保险金的依据而非免责条款。

律师点评:本案中,被保险人主张应根据《人体损伤致残程度分级》进行伤残评定,保险公司主张应以保险合同中明确约定的鉴定标准《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残鉴定。依据《人体损伤致残程度分级》的标准,被保险人构成十级伤残,而根据《人身保险伤残评定标准及代码》,被保险人不构成伤残。一审法院最终认定保险合同中载明的伤残鉴定标准,不属于免责条款,保险公司不需要履行提示说明义务,判决驳回了被保险人的诉讼请求。

4.理赔程序相关条款(浙江省杭州市中级人民法院(2019)浙01民终6196号)
法院认为:人保财险杭州分公司提供的保险合同格式条款中约定若被保险人未在指定期限内提交《可能损失通知书》,人保财险杭州分公司有权降低赔偿比例或拒绝承担赔偿责任。但被保险人未在指定期限内提交《可能损失通知书》并不会导致案涉风险发生概率的提升。前述条款排除了本案中被保险人安旭公司依法应享有的权利,故依照《中华人民共和国保险法》第十九条之规定,应当认定该免责条款无效。

律师点评:对于保险合同中约定的与理赔程序相关的条款,若存在限制、排除被保险人权利的内容,例如未在指定期限内提交理赔材料,提供的理赔材料不符合规范,保险公司可以降低赔偿比例或拒绝承担赔偿责任的内容,也属于免责条款的内容。法院可依据《保险法》第十九条的规定,认定该免责条款无效,也可依据《保险法》第十七条第二款的规定,认定该条款不产生效力。

5.保险金计算公式条款(陕西省西安市中级人民法院(2021)陕01民终14549号)
法院认为:平安公司在订立保险合同时处于强势地位,采取电子方式销售商业保险时,有义务向投保人对保险条款明确进行释明,并将免责条款向赵香兰进行特别告知。本案中,投保人购买保险时是否完全知晓保险条款的具体内容,不能以投保人操作手机APP时的投保流程予以确认。对平安公司以此证明其尽到免责条款的特别告知义务,认为保险限额应按保险条款约定的保险限额乘以伤残等级系数的抗辩意见,不予采信。

律师点评:本案中,保险公司制定的保险格式条款中约定了出险时给付保险金的计算公式,即“保险限额乘以伤残等级系数”。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”此类保险金计算公式条款通常会约定免赔额、免赔率,或约定与保险限额有关的赔付比例,此类条款易被法院认定为免责条款。在保险公司未对保险计算公式条款对投被保险人进行特别告知的情况下,该免责条款亦对投被保险人不产生效力。

6. 非医保用药条款(浙江省安吉县人民法院(2023)浙0523民初1730号)
法院认为:长安保险公司、人民保险公司未举证证明曾明确告知投保人该责任免除条款,根据《中华人民共和国保险法》的有关规定,该免责条款不产生效力,且长安保险公司、人民保险公司未举证证明非医保用药具有不合理、不必要性或可用医保内用药代替,故对张秀忠的主张予以认定。

律师点评:对于保险公司在格式条款中约定的非医保用药免赔条款,保险公司按照商业保险收取保费,却按照国家基本医疗保险的标准理赔,有违诚信原则,非医保用药免赔条款应属无效条款。即便条款有效,此类条款属于免责条款,在保险公司未履行提示说明义务的前提下,亦不产生效力。

7.其它非格式条款(上海金融法院(2023)沪74民终959号)
法院认为:宇钢公司上诉主张,《雇主责任保险保险单》上的系争保额减半条款属于不合理免除或减少人保公司义务的格式条款,但人保公司未尽提示说明义务,故该条款对宇钢公司不发生效力。但一审期间人保公司提交了案涉投保单,其中特别约定部分亦有上述保额减半条款,投保单上盖有宇钢公司公章,宇钢公司亦明确表示认可该条款系特别约定。因此,一审认定系争保额减半条款并非格式条款,人保公司无需再予提示说明,并无不妥。

律师点评:保险法第十七条第二款规定了对免责条款的提示说明义务,该条第一款规定了保险公司对格式条款的说明义务。因此,司法界一般认为,保险法第十七条第二款对免责条款提示说明义务,仅限于对格式免责条款。对于保险公司与投保人订立的非格式免责条款,不属于保险法第十七条第二款规定的免责条款,保险公司无需进一步履行提示和说明义务。