

律师点评:本案中,保险合同并未将界定保险范围的条款,即“本车牵引普通挂车,不得牵引集装箱挂车”设定在保险合同中的免责条款中,而是在投保单的“特别约定”处进行了列示。法院依法认为该条款属于免责条款,应当采取足以引起投保人注意的方式(例如加黑、加粗、加下划线等方式)进行提示,保险公司也无法举证在投保过程中已对投保人就上述条款做出了明确说明,因此上述条款对投被保险人不产生法律效力。
律师点评:本案中,一审法院将重疾保险合同中限缩理赔范围的条款认定为免责条款,并进一步认定保险公司未就上述免责条款作出提示和说明,因此该免责条款无效。此类限缩理赔范围的条款普遍存在于重疾险产品中,虽然中国保险业协会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,规定了重疾险应当涵盖的重疾范围,但保险公司在实际操作中,通常会采取“下定义”的方式,进一步限制重疾范围。此类条款一般会被法院认定为免责条款,并进一步考察保险公司是否履行了提示和说明义务。
律师点评:本案中,被保险人主张应根据《人体损伤致残程度分级》进行伤残评定,保险公司主张应以保险合同中明确约定的鉴定标准《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残鉴定。依据《人体损伤致残程度分级》的标准,被保险人构成十级伤残,而根据《人身保险伤残评定标准及代码》,被保险人不构成伤残。一审法院最终认定保险合同中载明的伤残鉴定标准,不属于免责条款,保险公司不需要履行提示说明义务,判决驳回了被保险人的诉讼请求。
律师点评:对于保险合同中约定的与理赔程序相关的条款,若存在限制、排除被保险人权利的内容,例如未在指定期限内提交理赔材料,提供的理赔材料不符合规范,保险公司可以降低赔偿比例或拒绝承担赔偿责任的内容,也属于免责条款的内容。法院可依据《保险法》第十九条的规定,认定该免责条款无效,也可依据《保险法》第十七条第二款的规定,认定该条款不产生效力。
律师点评:本案中,保险公司制定的保险格式条款中约定了出险时给付保险金的计算公式,即“保险限额乘以伤残等级系数”。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”此类保险金计算公式条款通常会约定免赔额、免赔率,或约定与保险限额有关的赔付比例,此类条款易被法院认定为免责条款。在保险公司未对保险计算公式条款对投被保险人进行特别告知的情况下,该免责条款亦对投被保险人不产生效力。
律师点评:对于保险公司在格式条款中约定的非医保用药免赔条款,保险公司按照商业保险收取保费,却按照国家基本医疗保险的标准理赔,有违诚信原则,非医保用药免赔条款应属无效条款。即便条款有效,此类条款属于免责条款,在保险公司未履行提示说明义务的前提下,亦不产生效力。
律师点评:保险法第十七条第二款规定了对免责条款的提示说明义务,该条第一款规定了保险公司对格式条款的说明义务。因此,司法界一般认为,保险法第十七条第二款对免责条款提示说明义务,仅限于对格式免责条款。对于保险公司与投保人订立的非格式免责条款,不属于保险法第十七条第二款规定的免责条款,保险公司无需进一步履行提示和说明义务。

