文 | 张广律师 / 吴伊茹
《 中华人民共和国医师法 》已由中华人民共和国第十三届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议于2021年8月20日通过，现予公布，自2022年3月1日起施行。
尽管医师法条文中涉及到互联网医疗规定的内容非常少，但是新法仍产生了一定程度的影响，引发了我们对于互联网医疗相关问题的一些思考。在进一步重申支持鼓励互联网医疗的前提下，再次为相关从业者划清了基本红线，创新与规制仍然是当前互联网医疗行业的主线。
《医师法》第三十条规定：“执业医师按照国家有关规定，经所在医疗卫生机构同意，可以通过互联网等信息技术提供部分常见病、慢性病复诊等适宜的医疗卫生服务。国家支持医疗卫生机构之间利用互联网等信息技术开展远程医疗合作”。根据该条文的内容，笔者结合之前国家卫生健康委发布的有关互联网医疗的若干规范性文件，与大家分享以下五个方面的解读。
提供线上医疗卫生服务的执业医师，需经所在医疗卫生机构“同意”
互联网医疗不同于多点执业，之前很多医生兼职从事互联网医院上的诊疗服务，虽然有资质、有年限、有在互联网医院的平台上，但是部分医生并未明确征得所在医疗卫生机构的“同意”，对于是否需要征得同意。2018年由国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《互联网诊疗管理办法（试行）》第二十五条规定：“医师开展互联网诊疗活动应当依法取得相应执业资质，具有3年以上独立临床工作经验，并经其执业注册的医疗机构同意” 。医师开展互联网诊疗活动需经其执业注册的医疗机构同意。此次《医师法》第三十条关于执业医师提供线上医疗卫生服务需经所在医疗卫生机构同意，两条规范的表述略有不同，一个是“执业注册的医疗机构”，一个是“所在的医疗机构”，多数情况下两者是一致的，但是存在部分多点执业的医生可能执业注册的医疗机构与所在医疗机构可能存在分离，有待进一步规范明确。但是医师法的规定再一次在法律的层面明确了，开展线上医疗卫生服务的医生需要经过医疗机构的同意。
再次重申线上诊疗不得首诊，常见病、慢性病的内涵和外延比较模糊
《医师法》第三十条规定，执业医师通过互联网等信息技术对部分常见病、慢性病复诊等提供适宜的医疗卫生服务。其中“部分常见病、慢性病复诊”到底应该解读为“常见病”+“慢性病复诊”还是“常见病+慢性病”的复诊存在理解上的争议。笔者认为通过之前各项线上诊疗规范可以看出，法律规定依然是部分常见病的复诊和部分慢性病的复诊的含义，不得首诊。根据《互联网诊疗管理办法（试行）》第十六条第二款规定：“不得对首诊患者开展互联网诊疗活动”。《互联网医院管理办法（试行）》第十九条规定：“患者未在实体医疗机构就诊，医师只能通过互联网医院为部分常见病、慢性病患者提供复诊服务。互联网医院可以提供家庭医生签约服务”。由此可见，《医师法》第三十条“部分常见病、慢性病复诊等”中的“等”应该是包含家庭医生签约服务的，当然也不能仅仅理解为是家庭医师签约服务，可能会包含其他形式的存在，比如第三方辅助诊断或提供第二诊疗意见等非首诊的其他形式。
关于部分常见病和部分慢性病具体指哪些？《医师法》中关于执业医师提供的线上医疗卫生服务具体针对哪些常见病和慢性病并没有说明，《互联网医院管理办法（试行）》也没有对其做出说明。《互联网诊疗管理办法（试行）》第十六条第一款规定：“医疗机构在线开展部分常见病、慢性病复诊时，医师应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断进行复诊。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊。”这里规定的某种或某几种常见病、慢性病，也没有详细的举例或者说明。常见病和慢性病的判断目前暂无明确标准，不是所有的常见病和慢性病都适合互联网诊疗，所以患者更需结合自身情况谨慎选择。
法律法规目前尚无对常见病慢性病的界定和名录要求，所以很多互联网医院都按照全科室或者比照实体医院设置诊疗科室。比如北京某家公立医院的互联网医院对外宣传可为部分常见病、慢性病患者提供复诊服务，目前开通了心内科、内分泌科、消化内科、神经科、全科医学科(普通内科)、神经科、基本外科、骨科、普通妇科中心、风湿免疫科、泌尿外科、呼吸与危重症医学科、整形美容外科、血液内科、乳腺外科、临床营养科、肾内科、血管外科、眼科，共19个科室。但是上述科室中可以明显看出，比如整形美容科、呼吸重症医学科等部分科室，都明显不属于常见病和慢性病的范畴。笔者认为虽然《医师法》、《互联网医院管理办法（试行）》等法律法规没有对部分常见病、慢性病的内涵和范围进行规定，目前也为互联网医院留下了自由发挥、因“院”制宜的空间。虽然目前互联网医院根据特色设置相应科室并不违法违规，但是随着未来国家对“部分常见病、慢性病复诊”的内涵和外延进一步明确，相关主体将要按照法律法规的规定调整相应的诊疗服务内容。
“互联网医联体”成为了新热点，但是问题也较多，可以按照不同的互联网医院合作模式加以分析。第一，针对基层医院给大型互联网医院引流模式，大型互联网医院出于利益考虑，让基层医院成为患者流量入口，医联体成为新的“虹吸”途径。“互联网医联体”内部尚未建立合理的利益分享机制，可能会出现患者流转不通畅，利益分配不合规等问题。第二，大医院专家与基层互联网医院远程会诊的模式，从基础设备到药物配置，从医保费用到财务预算，基层互联网医院和大型医院都有着本质区别，“互联网医联体”应制定合理有效的资源分配、成本结算、收益共享方案和促进人员流通的鼓励机制。第三，大型互联网医院和基层互联网医院共享资源的模式，大型互联网医院和基层互联网医院间由于隶属关系不明确，资源整合不到位，容易引发管理职能不清、流转效率低下的问题。
医生在互联网医院开展诊疗活动，需要根据不同情况确定注册执业地点
对于实体医院自建的互联网医院平台，此时医院使用的是自有执业的医生开展在线诊疗，医生当然要在实体医疗机构注册。对于互联网公司与实体医疗机构合作搭建的互联网医院，医生就会出现有可能在实体医疗机构注册后在其他医疗机构注册在互联网医院备案的情形。但是如果是仅仅在互联网医院专职担任医生的，能否直接在互联网医院而不在实体医疗机构注册的情形，尚无规定加以明确。
《互联网医院管理办法（试行）》第二十一条规定，互联网医院开展互联网诊疗活动应当按照《医疗机构病历管理规定》和《电子病历基本规范（试行）》等相关文件要求，为患者建立电子病历，并按照规定进行管理。患者可以在线查询检查检验结果和资料、诊断治疗方案、处方和医嘱等病历资料。要求医院必须使用规范化的电子病历及电子签名系统等，上述程序保障能真实反映医务人员对医疗行为的真实记录，保护患者个人信息安全。《互联网医院管理办法（试行）》第二十三条规定，互联网医院应当严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规，妥善保管患者信息，不得非法买卖、泄露患者信息。发生患者信息和医疗数据泄露时，医疗机构应当及时向主管的卫生健康行政部门报告，并立即采取有效应对措施。《互联网医院管理办法（试行）》第十五条规定，互联网医院信息系统按照国家有关法律法规和规定，实施第三级信息安全等级保护。互联网医院必须按照第三级信息安全等级保护，做好数据加密和通信保护措施，严防患者信息泄露，保护患者个人信息。
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